车辆事故理赔协议书

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  • 车辆事故理赔协议书 (菁华1篇)

  • 协议书
  • 甲方:________________,男,身份证号码:________,住址__________,以下简称甲方。

    乙方:_____________________,男,身份证号码:________,住址__________,以下简称乙方。

    甲乙双方在*等、自愿的基础上,本着公*公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

    一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____(小写:_____元)。

    二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

    三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

    四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

    五、本协议_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

    六、本协议一式三份,甲、乙双方和______交警大队各持一份。

    甲方签字:

    乙方签字:

    交警部门:

    ____年____月____日

    甲方:__________姓名____,籍贯____,身份证号:____,联系方式:____。

    乙方:_______________姓名____,籍贯____,身份证号:____,联系方式:____。

    20____年__月__日__时__分许,______与______在______地点______发生交通事故,导致______受伤(或死亡),车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第__________号道路交通事故责任认定书)

    以上事故经调解,甲乙双方就赔偿事宜,经自愿协商达成如下协议:

    一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

    二、在甲方向保险公司理赔时,乙方应配合甲方进行保险理赔工作。

    甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。

    甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

    三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

    四、本协议内容是甲、乙双方在公*自愿原则下共同商议决定的,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公*等情形。

    五、本协议自双方签字并按手印后生效。

    六、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

    甲方(签字):________

    乙方(签字):________

    ____年____月____日

    甲方:________,男,汉族,云南省大理州____县____镇____村人。身份证号__________驾驶证号_____,系_____号面包车驾驶员。

    乙方:____________________,女,汉族,云南省大理XX____县____镇____村人。身份证号__________驾驶证号_____,系该交通事故受害人。

    20____年____月____日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至____县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20____年__月____日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

    一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

    二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费________元、误工费______元、护理费________元、住院伙食补助费______元、复查费____元等费用,合计__________元。

    三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

    四、本协议一式三份,双方各持一份,____交警大队备案一份。

    甲方(签字):____________年____月____日乙方(签字):____________年____月____日

    甲方:__________(姓名、性别、出生_______日、民族、职业、住址、电话)

    乙方:_______________(姓名、性别、出生_______日、民族、职业、住址、电话)

    ____年____月____日时分,____驾驶小客车(内乘王____、王__)由西向东行至________市____区____与____国道交叉口西______公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成________抢救无效死亡。现____(甲方)与____(乙方)的______名*亲属(乙方)就____死亡赔偿事宜,本着*等、自愿、公*原则,经友好协商,达成如下协议:

    一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方____支付给了乙方____的哥哥____)。

    二、甲方将上述________万元本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:

    三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

    四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何费用。

    五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

    六、本协议为双方*等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公*、合理。

    七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

    八、本协议为一次性终结处理协议,

    九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

    甲方:__________乙方:_______________

    ____年____月____日

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2022-10-26 00:00:00
  • 车辆事故快速理赔协议书 (菁选3篇)

  • 协议书
  •   甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____.

      乙方:_____性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____:

      因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶,在行至_____处与_______________驾驶的车牌为“______________________________”货车相撞,致_______________受伤。_______________受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,_______________已基本康复。

      经甲乙双方在*等、公*、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

      一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_________元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;

      二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

      三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。

      四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。

      五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

      六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

      七、甲方向乙方提供保险索赔的.相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

      八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

      九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

      甲方(两人) _______________ _________年_____月____日

      乙方:_______________ _________年_____月____日

      在场人签字:____________________

      甲方:身份证号:

      乙方:身份证号:

      事件概括:__年__月__日下午,(甲方)驾驶吊车车号为在路段与(乙方)驾驶的小型面包车车号为相撞,造成车辆损失人员受伤。经友好协商,达成如下协议:

      一、甲方一次性支付给乙方的医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金、车辆损失费等共计元。(元整)

      三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

      五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。同时,乙方所有*亲属不再追究甲方任何责任。

      六、本协议为双方*等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公*、合理。

      七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

      八、本协议为一次性终结处理协议。

      九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份。

      甲方:乙方:证明人:

      __年__月__日

      甲方:

      乙方:

      乙方所有事故车辆就事故损坏部分由乙方委托甲方进行修复,经相关事宜甲乙双方达成一致意见,共同协商事故车签定维修协议。

      1、乙方的事故车辆修理,依照保险公司核定结果进行,维修项目及更换配件以保险公司和甲方核定为准。

      2、乙方事故车维修方案,先按照保险公司定损换件进行、在维修过程中若发现有保险公司不同意换件但必须更换的零部件(待查件)甲方负责及时向乙方及保险公司进行追加,费用另算。

      3、事故车辆现场及定损手续齐全,甲方只负责修理。如需做现场处理或协助办理,驾驶员需乙方提供。

      4、事故车辆能开的情况下,乙方需将车开到甲方维修站,如需要请拖车,拖车费用由甲方承担。(特殊情况除外)

      5、事故车辆理赔手续齐全,甲方按保险公司核定修理发票金额7%返回乙方。

      6、事故车辆的修理费用结帐方式按月结进行,甲方凭当月所有的核定发票金额并修理完毕车辆,扣返回给乙方7%后,余额每月的25号结算。(不以核定金额是否到乙方为准)

      7、事故车辆的修理工期,以保险公司定损完毕后,视事故车的损坏程定,再另行定期。如修理过程中,若临时增加或更换维修项目(包括待查件)工期另算。

      8、车辆修理完毕后,验车标准及提车条件,甲方与乙方必须一起对维修部分进行检查,确认维修部分无误(不得按新车标准验车)。

      9、协议有效期,自 年 月 日至 年 月 日。

      10、本协议经甲乙双方签字盖章后方可生效。

      11、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。未尽事宜,双方本着友好原则协商解决。

      甲方签字(盖章) 乙方签字(盖章)

      日期 日期

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2022-10-20 00:00:00
  • 车辆事故理赔协议书5篇

  • 协议书
  •   甲方:

      乙方:

      ____年____月____日____时____分,甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的____在____路段发生相撞导致交通事故,造成乙方____受伤,车辆损害。经____市*局交通警察支队____大队第____号《交通事故认定书》认定:双方负____责任。

      经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

      一、甲方____自愿赔偿给乙方____各项损失共计人民币____元(包括已经支付的____元)。

      二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

      三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的____元。

      四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

      五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

      六、本协议一式二份双方各存一份。

      甲方:____乙方:____

      ____年____月____日________年____月____日

      甲方:

      乙方:

      一、由汪_赔偿___各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

      二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,__不得再追究汪_的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

      三、双方再无其他争议。

      四、本协议书一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

      甲方:____乙方:____

      ____年____月____日________年____月____日

      甲方:

      乙方:

      一、甲方张红梅自愿赔偿给乙方李美玉各项损失费用共计45573.2万元人民币(包括已经支付的30573.2元人民币)。

      二、此赔偿数额包括医疗费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。

      三、本协议签定时,由甲方张红梅支付给乙方李美玉所剩余的费用15000元人民币。

      四、本协议所涉及的赔偿数额是现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。它是一次性终结赔偿。

      五、自本协议生效之日起,甲乙双方因道路交通事故产生的民事权利义务关系终止,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

      六、本协议自双方当事人签名按印后生效。

      七、本协议一式二份,双方各存一份。

      甲方:

      乙方:

      __年__月__日

      甲方:

      乙方:

      一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计元(小写元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

      二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

      三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

      四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金(小写)元整;

      五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

      六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

      七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

      八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金元整;

      九、本协议于甲、乙双方在南昌市*局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市*局东湖区交警大队签章后立即生效;

      十、本协议一式三份,甲、乙双方和南昌市*局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

      甲方:____乙方:____

      ____年____月____日________年____月____日

      甲方:

      乙方:

      一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用,由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张,乙方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由甲方自行承担,乙方不承担任何责任。

      二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用,,由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张,甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准,超出保险公司理赔标准的,由丙方自行承担,甲、乙双方不承担任何责任。

      三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后,依据交警队的事故认定,由保险公司理算后,各自向承保公司索赔,凡是由第三方车辆发生的赔款,必须由第三方受益。

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2022-04-21 09:44:21
  • 交通事故理赔协议书 (菁华1篇)

  • 协议书
  • 甲方: 乙方:

    事故经过:

    xx年x月x日x时许,王xx驾驶xxxxx号“xx”牌中型普通货车在xx省道由北向南行驶至xxx桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人张xx受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有xx市*局交通警察大队出具的x公交认字[2xxx]第xxxxx号《道路交通事故认定书》予以证实,该事故认定书认定王xx负事故全部责任,被害人张xx无过错行为。

    现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

    1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失___________元整(大写_______元整),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:xxxxx ,户名:倪xx,账号:xxxxxxxxxxxx)。余款__________万元由甲方在5年内还清,每年支付乙方_________元,于每年的x月x日前一次性支付给乙方。

    2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

    3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

    4、甲方在未全部清偿上述款项前,不得转移财产,规避执行,否则乙方有权要求法院强制执行,并追究甲方的刑事责任。

    5、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金______元(大写__________元)。

    6、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

    甲方: 乙方:

    20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

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2022-10-26 00:00:00
  • 事故处理赔偿协议书3篇

  • 协议书
  •   甲方(赔偿义务人):

      姓名_______________

      性别_________

      年龄___________

      现居住地____________

      身份证号码____________

      工作单位_______________

      系______________车辆驾驶员

      乙方(赔偿权利人):

      姓名_______________

      性别_________

      年龄___________

      现居住地____________

      身份证号码_____________系被损害人

      __________年___________月____________日,甲方___________驾驶_____________号大众桑塔纳牌轿车行驶至_____________________路段(可详细说明)与受害人乙方_________________发生碰撞,至受害人____________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经______市*局___________区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。________________车载交通部门登记的.实际车主为___________商务咨询有限公司________分公司,该车在______________保险公司_____________支公司投保了_______________________(保险种类)。

      甲乙双方在*等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在____________市*局___________区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

      一、______甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_____________元(小写____________元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

      二、______乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

      三、______本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

      四、______甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金______________(小写___________)元整;

      五、______乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

      六、______乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

      七、______乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

      八、______若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金_______________元整;

      九、______本协议于甲、乙双方在__________市*局__________区交警大队的见证下双方签、并由___________市*局______________区交警大队签章后立即生效;

      十、______本协议一式三份,甲、乙双方和_________市*局___________区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

      甲方:_______________

      乙方:_____________

      交警部门:_____________

      甲方(出卖人):

      乙方(买受人):

      鉴于:

      1、__年______月______日,甲、乙双方共同签订了《北京市商品房预售合同》(合同编号:______),乙方购买劲松路甲1号松华园小区住宅楼(都城心屿),乙方已向甲方支付购房款人民币______元。

      2、甲方应于__年10月31日前向乙方交付商品房。

      3、松华园小区住宅楼工程逾期竣工,甲方未能按合同约定期限向乙方交付商品房。

      4、乙方已收到甲方的《入住通知书》,甲方自__年5月20日起办理入住手续,乙方同意甲方的逾期交房违约金截止至__年5月19日。

      5、乙方已于__年5月30日办理了入住手续,接收了商品房。

      6、自__年11月1日起至__年5月19日止,甲方逾期交房____日,对照《北京市商品房预售合同》第十三条之约定,甲方按日计算向乙方支付全部已付款万分之四的违约金,甲方应向乙方支付逾期违约金人民币______元。

      甲乙双方经协商,达成以下协议共同执行

      一、甲方向乙方支付逾期交房违约金人民币______元,于__年______月______日前以现金方式一次付清。

      二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。

      三、乙方收到甲方支付违约金,视同甲方已履行违约赔偿责任,乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。

      四、本协议自双方签字盖章之日起生效。

      五、本协议一式三份,甲方持两份,乙方持一份,具有同等法律效力。

      甲方:__________

      乙方:__________

      ______________年______________月______________日

      甲方:

      乙方:

      在经双方协商一致,甲方对乙方进行道义上的赔偿处理。现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着*等、自愿、公*原则,经友好协商,达成如下协议:

      一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

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2022-04-02 00:00:00
  • 交通事故理赔协议书5篇

  • 协议书
  •   甲方:A某

      乙方:B某

      事故经过:

      20__年10月1日时 分,A某驾驶(私家车公车?)的牌号为(多少)号的(什么牌子车)___沿长(什么)路由(哪)向(哪)行驶至(什么)叉口拐弯处时,遇B某,一人骑电动自行车沿(什么)道由(哪)向(哪)经过那条路怎么走的,A某_____号轿车后部(左右?)侧碰撞电动车(哪个部位),致B某(哪里)受伤,造成交通事故。该起事故后经(哪里认定)由A某负事故全部责任。

      现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

      1、甲方赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币壹仟元(1000元)整。

      2、本协议签订当日甲方需一次性将1000元的赔偿款全部支付给乙方。

      3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。

      4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件:

      (1)B某:门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。

      (2)医疗费收据、鉴定费发票共计__张,金额为____元。

      本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份,本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

      甲方:乙方:

      年 月 日 年 月 日

      甲方:(身份证号:)车牌号:

      乙方:(身份证号:)车牌号:

      年 月 日晚7时40分,甲方驾驶车牌号为__________

      皮卡车至富水南路山水名苑处(中石化加油站旁)的十字路口时,因甲方疏忽,乙方行车速度也偏快,造成乙方面包车车厢前部轻度损伤,事发后,双方本着互谅互让、实事求是的原则进行了友好协商,协商意见如下:

      1、甲方承认在本次事故中应承担主要责任,并愿意承担乙方车辆维修的'全部费用,甲方车辆的损坏自行维修。

      2、经双方协商,乙方将受损车辆送至双方认可的修理厂维修,由甲方承担全部修理费用。

      3、乙方认可,交通事故只对其车辆造成轻度损伤,其本人在事故中未受到任何伤害。并愿意在甲方承担乙方车辆维修的全部费用后,不再追究甲方的任何责任。

      4、在甲方支付乙方的车辆维修款后,乙方保证今后绝不以任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担

      5、在甲方支付乙方的车辆维修费后,此事处理即告终结,双方之间不再存在任何权利义务,以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

      6、在甲方支付乙方的车辆维修费后,乙方希望交通警察部门对甲方从轻、从减处理,并承诺,不再追究甲方的一切责任。

      7、本协议为一次性终结处理协议,为双方*等、自愿协商之结果,是双方真实意思表现,双方签字之日为本协议生效之时。

      8、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

      9、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

      10、本协议签定地点:莱阳交—警大中队。

      甲 方: 签字时间: 年 月 日

      乙 方: 签字时间: 年 月 日

      甲方系_______________妻子系_______________父亲系_______________母亲系_______________儿子

      乙方系_______________车驾驶员

      丙方系_______________车所有人

      一、事故发生时间:_______________;地点:_______________

      二、事故概况:_______年________月________日中午,_______________驾驶_____________与_____________在_____________发生交通事故,_______________送__________医院经抢救无效死亡。

      三、协议条款:

      甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在__________分局交通警察支队的见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:

      1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__________万元(小写:_______________元)整,其中包括已预付人民币__________万元和剩余款项__________万元。

      2、甲方同意接受上述赔偿款项,认同__________分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。

      3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

      4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__________万元,剩余款项__________万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

      5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

      6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

      7、本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,__________分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。

      甲方_______________

      乙方_______________

      丙方_______________

      ___________年___________月_________日

      赔偿人:__,男,26岁,汉族,车主,现住__乡__村,身份证号码:__x

      被赔偿人:____,男,56岁,汉族,农民,现住__市__县__村,身份证号码:__x

      __年__月__日,__在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,__x由于骑着自行车看牛导致岔道,和__驾驶的'摩托车相撞,致使__受伤。__被撞伤后立即被__送到__x医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院__x天后于20xx年x月__日好转出院

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2022-06-30 22:07:23
  • 车辆事故协议书 (菁华4篇)

  • 协议书
  • 赔偿人:孔__,男,56岁,汉族,司机,现住__区

    赔偿人:高__,男,36岁,汉族,车主,现住__区

    被赔偿人:吕__,女,56岁,汉族,农民,现住呼市__县

    20__年5月10日,吕__在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔__驾驶的蒙A16000号货车相撞,致使吕__受伤。吕_被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于20__年6月10日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕__的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆蒙A16000号货车是高__出资购买的,又雇佣孔__负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

    一、由司机孔__和车主高__共同赔偿吕__医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538。30—16000元)÷2=100769。15元;

    二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,吕__不得再追究司机和车主的任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;

    三、双方再无其他争议。

    四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

    赔偿人:(签名)被赔偿人:(签名)

    20__年__月__日 20__年__月__日

    甲方:

    乙方:

    乙方所有事故车辆就事故损坏部分由乙方委托甲方进行修复,经相关事宜甲乙双方达成一致意见,共同协商事故车签定维修协议。

    1、乙方的事故车辆修理,依照保险公司核定结果进行,维修项目及更换配件以保险公司和甲方核定为准。

    2、乙方事故车维修方案,先按照保险公司定损换件进行、在维修过程中若发现有保险公司不同意换件但必须更换的零部件(待查件)甲方负责及时向乙方及保险公司进行追加,费用另算。

    3、事故车辆现场及定损手续齐全,甲方只负责修理。如需做现场处理或协助办理,驾驶员需乙方提供。

    4、事故车辆能开的情况下,乙方需将车开到甲方维修站,如需要请拖车,拖车费用由甲方承担。(特殊情况除外)

    5、事故车辆理赔手续齐全,甲方按保险公司核定修理发票金额7%返回乙方。

    6、事故车辆的修理费用结帐方式按月结进行,甲方凭当月所有的核定发票金额并修理完毕车辆,扣返回给乙方7%后,余额每月的25号结算。(不以核定金额是否到乙方为准)

    7、事故车辆的修理工期,以保险公司定损完毕后,视事故车的损坏程定,再另行定期。如修理过程中,若临时增加或更换维修项目(包括待查件)工期另算。

    8、车辆修理完毕后,验车标准及提车条件,甲方与乙方必须一起对维修部分进行检查,确认维修部分无误(不得按新车标准验车)。

    9、协议有效期,自20__年月日至年月日。

    10、本协议经甲乙双方签字盖章后方可生效。

    11、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。未尽事宜,双方本着友好原则协商解决。

    甲方签字(盖章)乙方签字(盖章)

    日期日期

    甲方(赔偿义务人):姓名、性别、年龄、住址、身份证号码,工作单位,系辽A_____车辆驾驶员

    乙方(赔偿义务人):姓名、性别、年龄、住址、身份证号码,工作单位,系辽A_____登记车主

    丙方(赔偿权利人):姓名、性别、年龄、住址、身份证号码,工作单位,系受害人___(包括配偶、父母、子女)

    20__年_月_日,甲方___驾驶辽A____号__牌轿车行驶至___路段__公里处与受害人___发生碰撞,至受害人___当场死亡的后果。本起事故经沈阳市*局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽A____号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽A____车在交管部门登记的实际车主为乙方___,该车在___保险公司__支公司投保了交通事故强制保险。

    甲乙丙三方在*等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市*局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:

    一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元(小写: 元)整。

    二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。

    三、本协议签订后,为方便甲方和乙方进行保险理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合;

    四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金 元,剩余款项 元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方__缓刑之日全部付清。

    五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的.情况,出具相关文件或证明。

    六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

    七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。

    八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

    甲方:

    乙方:

    丙方:

    交警部门:

    20__年_月__日

    甲方(赔偿义务人):姓名性别年龄现居住地身份证号码工作单位系赣AY车辆驾驶员

    乙方(赔偿权利人):姓名性别年龄现居住地身份证号码系被损害人

    20__年月日,甲方驾驶赣AY号大众桑塔纳牌轿车行驶至路段(可详细说明)与受害人乙方发生碰撞,至受害人(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市*局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣AY车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在保险公司支公司投保了(保险种类)。

    甲乙双方在*等、自愿的基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在南昌市*局东湖区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

    一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计元(小写元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

    二、乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

    三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

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2022-10-26 00:00:00
  • 交通事故后保险公司理赔协议书3篇

  • 协议书,保险公司
  •   甲方:______

      乙方:______

      对于______年______月______日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

      一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计______元人民币(包括已经支付的______元)。

      二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

      三、本协议签定时,甲方支付乙方______元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。

      四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

      五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公*的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

      六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

      七、本协议自双方当事人签字后生效。

      八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

      甲方(签字):______乙方(签字):______

      ______年______月______日______年______月______日

      甲方:_______________

      乙方:_______________

      丙方:_______________

      一、事故发生时间:_______________;地点:_______________

      二、事故概况:_______年________月________日中午,_______________驾驶_____________与_____________在_____________发生交通事故,_______________送__________医院经抢救无效死亡。

      三、协议条款:

      甲乙丙三方在自愿的基础上,依据国家相关法律、法规的规定,在__________分局交通警察支队的见证下,经协商一致,就事故赔偿事项协议如下:

      1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__________万元(小写:_______________元)整,其中包括已预付人民币__________万元和剩余款项__________万元。

      2、甲方同意接受上述赔偿款项,认同__________分局交通警察支队所作的事故责任认定,承诺不再要求乙方、丙方任何形式的'费用和承担其他任何责任,并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况,出具相关文件或证明。

      3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

      4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__________万元,剩余款项__________万元,待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

      5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

      6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

      7、本协议一式四份,甲方和乙、丙方各执一份,__________分局交通警察支队留存一份,四份具有同等的法律效力,自双方签字(盖章)之日生效。

      甲方:_______________乙方:_______________丙方:_______________

      ______年______月______日______年______月______日______年______月______日

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2022-04-02 00:00:00
  • 车辆事故后私了协议书3篇

  • 协议书
  •   甲方:(姓名、性别、出生年 月 日、民族、职业、住址、电话)

      乙方:(姓名、性别、出生年 月 日、民族、职业、住址、电话)

      年 月 日 时 分,于________________驾驶小客车(内乘王________________、王________)由西向东行至________________市________________区________________与________________国道交叉口西________________________公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成________________________抢救无效死亡。现________________(甲方)与________________(乙方)的________________________名*亲属(乙方)就________________死亡赔偿事宜,本着*等、自愿、公*原则,经友好协商,达成如下协议:

      一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________________万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方________________支付给了乙方________________的哥哥________________)。

      二、甲方将上述________________万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:

      三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

      四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

      五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

      六、本协议为双方*等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公*、合理。

      七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

      八、本协议为一次性终结处理协议,

      九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

      甲方:

      乙方:

      日期:

      甲方(受害人):____________身份证号:____________

      甲方委托代理人:____________身份证号:____________

      乙方(驾驶人):____________身份证号:____________

      乙方委托代理人:____________身份证号:____________

      年 月 日时分,乙方驾驶号车在县街上倒车时,撞伤行人。事故发生后,乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定,甲乙双方自愿达成以下赔偿协议:

      一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

      二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元(4000元)。

      三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

      四、本协议签字时,乙方通过事故处理*支付甲方肆仟元(4000元)即视为本案纠纷即时完结,甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

      五、双方均认可以上赔偿事项,甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁,以后甲方伤情及怀孕发生任何变化,乙方均不再负任何法律责任。

      六、本协议一式三份,甲乙双方各持一份,留存交警部门一份。三份均是协议正本,具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取,复印件留存交警部门卷宗备查。

      甲方签字(手印):____________ 乙方签字(手印):____________

      甲方委托代理人签字(手印):____________ 乙方委托代理人签字(手印):____________

      甲方住址:____________ 乙方住址:____________

      联系电话:____________ 联系电话:____________

      ______年______月______日 ______年______月______日

      甲方(委托方):

      乙方(受委托方):

      为满足车主、保险公司、维修企业对事故车辆的定损、修理要求,经甲乙双方共同协商,就事故车辆修理(拖车、拆检、委托定损、修复)等事宜,签订本委托书。

      双方的责任及约定:

      一、甲方委托乙方对事故车辆(号牌车架号x车型)进行如下委托事宜:□拖车□拆检□委托定损□修复(需要的打√、不需要的打×)。

      二、拖车前,甲方必须对车内物品进行清理,未及时清理的必须进行文字说明(贵重物品由甲方自行保管)。乙方在拖车时必须采取相应的保护措施,以免车辆造成二次损坏,造成二次损坏的由乙方负责修理或赔偿。

      三、拖车费用由承担。

      四、接受车辆后,发现车辆其他问题,乙方有义务告知甲方。

      五、根据甲方委托和提供的情况,乙方协助甲方联系保险公司,对事故车辆进行拆检、估价,并对保险公司定损的零部件的更换标准、品质、价格进行协调。乙方负责填报《车辆损失清单》,协助甲方、保险公司共同确立修复方案,以保护甲方的利益。

      六、委托拆检过程中,乙方必须严格按照规范操作,不得野蛮拆检;对于拆检下的配件,合理存放,以便客户、保险公司进行复核。

      七、事故车拆检、定损等相关费用包含在事故车辆的修复总工时费中;如甲方未委托乙方修理,则应向乙方支付拆检、定损等相关费用。

      拆检定损等相关费用=保险定损的总工时费×%。(该比例按事故车辆损坏程度确定,最高不得超过经向相关部门备案确认的比例)

      八、甲方委托乙方对该车辆修理需要更换的零配件进行订货,如如甲方最终未在乙方修理,则应向乙方支付零件订货总额等相关费用。

      九、乙方接受事故车辆修理委托后,双方应约定具体修理时间。修理过程中,乙方必须按照与甲方、保险公司三方共同确立的修理方案(项目、质量、标准)进行修复。

      十、车辆修复后,乙方必须按照行业有关规定进行竣工检验、检测。

      十一、事故车辆修理涉及的所有费用应在车辆离开时结清。

      违约仲裁:

      一、双方在进行受损事故车辆的拖车、拆检、委托定损、修复,应遵循国家有关法律法规及行业部门其他相关政策和标准。

      二、发生纠纷,由双方协商解决;有异议可向有关部门投诉、申请仲裁解决。

      三、协议书未尽事宜,由双方另行约定:

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2022-04-02 00:00:00
  • 车辆事故私了协议书3篇

  • 协议书
  •   甲方:_______,男,汉族,身份证号_____________________,驾驶证号______________,系“云L_______XX”号面包车驾驶员。

      乙方:_______,女,汉族,身份证号_____________________,驾驶证号______________,系该交通事故受害人。

      ________年____月____日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在________________在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20XX年X月XX日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

      一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

      二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费_______元、误工费_______元、护理费_______元、住院伙食补助费_______元、复查费__________元等费用,合计_______________________元。

      三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

      四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

      甲方(签字):________________

      乙方(签字):________________

      ________年____月____日

      甲方:

      乙方:

      交通事故基本事实及双方责任:

      20__年2月25日18时30分,甲方驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方的苏CXA__50两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,摩托车损害。经临沂市局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

      经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

      一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

      二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

      三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

      四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

      五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

      六、本协议一式二份双方各存一份。

      协议人:

      甲方:

      乙方:

      日期:

      甲方:

      乙方:

      鉴于被告人__犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

      一、__就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

      二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向__及其家属主张。

      三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

      四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人__及其父母的道歉和赔偿,对石__的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究__的刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人__予以轻判。

      五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

      甲方:乙方:

       年 月 日 年 月 日

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2022-04-02 00:00:00