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尊敬的领导：
申请人：xxx，男、汉族、干部，19xx年1月27日出生，在xx地税局三岔税务所工作，现住xx县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶xx轿车带领xx、xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经xx县*局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
尊敬的领导：
申请人：xx，男，xx岁，住开封县xx乡张吴寨村5组。
委托代理人：xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市xx建筑工程有限公司。
法定代表人：xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxxx年10月8日开始为被申请人施工，xxxx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxxx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
xx市劳动仲裁委员会
尊敬的领导：
申请人:xx，女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申请人:xxx公司.
法定代表人:xxx
委托代理人：
请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.
事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
xxxxxx劳动和社会保障局
申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号。
被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到*一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用*60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通x2578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县*局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县*局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：王**，男，20XX年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区xx公司职工，住北京市xx区xx街道楼单元号，电话：
被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区x街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于x年xx月xx日已审理完结，下达了[]x法民初字第号民事判决书，并于x年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市x有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计x万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于x年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的'费用，以维护申请人的合法权益。
北京市xx区人民法院
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县*局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
申请人：_____，性别_____，_____年_____月_____出生，汉族，_______公司职工，住___市____区__街道__楼__单元__号，电话：_________
被申请人：_____市______有限责任公司
地址：_____市_____区___街道___号
法定代表人：_____职务：_____
电话：________邮编：_____
申请事项和理由：
申请人______诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了_____民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、_____条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县*局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
申请人：张XX，系陕西省宁强县人。
20XX年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20XX年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水*为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、*、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的'民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人：王**，男，20XX年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
现今社会公众的追求意识不断提升，申请书在现实生活中使用广泛，请注意不同的对象有不同的申请书。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的工伤赔偿申请书（精选11篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县*局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
在人们物质精神需求不断增长的今天，申请书应用范围广泛，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。写申请书时理由总是不够充分？以下是小编收集整理的赔偿申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
申请执行人：xx，女，汉族，xx年8月13日出生，xx班学生，住xx楼3单元12号。
法定代理人：xx，xx之母亲，女，xx职工。联系电话：xx
被执行人：xx医院，住所地：xx路189号。
法定代表人：xx，女，xx院长，党委*。联系电话：xx。
请求事项
1。强制执行生效的(xx)豫法民提字第xx号河南省高级人民法院民事判决书所列明的xx之款项。
2。本案执行费用由被告负担。
事实与理由
申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于20xx年9月14日作出(20xx)豫法民提字第100号判决：xx市人民医院于判决生效后十日内给付xx医疗损害赔偿款26233.2元。
如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。
此致
xx市华龙区人民法院
申请人：xx宇
法定代理人：xx
xx年9月28日
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县*局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。
此致
申请人：
20xx年12月25日
赔偿申请人：______________，男，20__________年3月24日出生，汉族，大学文化，__________市人，住山东省__________县
赔偿义务机关：_________区人民法院
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金________万元
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元
4、赔偿申请人工资补差________万元
5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元
6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元
7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65*方丈）或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元
事实和理由：
_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。
__________人民法院
申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。
委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在*人民*_______部队后勤服役。
被请求赔偿义务机关：_____市*局______分局。
申请人：王____，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区____公司职工，住北京市____区____街道____楼____单元____号，电话：_____________________
被申请人：北京市____________有限责任公司
地址：________北京市朝阳区______街道______号
法定代表人：__________李____职务：董事长
电话：___________________邮编：1000____
申请事项和理由：
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市____区人民法院
申请人：王____
________年____月____日
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县*局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：张XX，系陕西省宁强县人。
20XX年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20XX年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水*为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、*、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
尊敬的xx：
申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx职务：
请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
交通事故赔偿申请书14篇
在一步步向前发展的社会中，有各项事务需要申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编整理的交通事故赔偿申请书，欢迎大家分享。
xxx：
当事人：xxx于20xx年x月x日x时在xx地方发生交通事故，现请求**机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：xxxxxx
调解涉及交通事故的所有赔偿费用xxx
申请人（代理人）：xxx
申请人：姓名，性别，个人情况简介
联系方式：
被执行人：有限公司
法定代表人：CCC，职务：总经理。
住所地：
联系方式：
申请请求
1.请求贵院依法强制被申请人履行河南省郑州市中原区人民法院(20xx)中民一初字第574号民事判决书所确定的义务，即(A立即向申请人支付赔偿金110000元及迟延履行利息，直至实际支付之日;B向申请人支付案件受理费102元) 2.请求被申请人依法支付本案的全部执行费用。
事实和理由
申请人王aa与被申请人河南ccc有限公司交通事故人身损害赔偿纠纷一案，经河南省郑州市中原区人民法院依法审理，作出(20xx)中民一初字第574号民事判决书，现该判决书已经发生法律效力，但是被申请人没有按规定履行，为了维护法律的尊严和申请人的.合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向贵院申请强制执行。
河南省xx原区人民法院
申请申请人：
20xx年xx月x日
申请执行人：颜，女，汉族，50周岁，山东曲阜农化有限公司职员，住曲阜市曲阜镇红星街。
申请执行人：孔，女，汉族，1982年7月14日出生，山东大学大二学生，住济南市山师大公寓。
申请执行人：孔，男，汉族，1986年1月4日出生，住曲阜市曲阜镇红星街。
申请执行人：孔，男，汉族，71周岁，齐鲁石化公司退休工人，住淄博市临淄区齐鲁石化宿舍。
被申请人：丰，男，汉族，1983年12月26日出生，司机，住山东省潍坊市奎文区新华路
强制执行请求事项：
1、医疗费44385.91元。
2、车辆损失费39984元。
3、事故处理费7022元。
4、误工费2640元。
5、丧葬费7135元。
6、死亡补偿金188756元。
以上六项合计289922.91元。
事实与理由：
四申请执行人与被申请人丰交通肇事罪刑事附带民赔偿一案，经潍坊市奎文区人民法院审理后，作出了(20xx)奎刑初字第55号刑事附带民事判决书，判决被申请人丰犯交通肇事罪，有期徒刑一年六个月;并赔偿四申请人医疗费44385.91元，车辆损失费39984元、事故处理费7022元、误工费2640元、丧葬费7135元、死亡补偿金188756元。现该(20xx)奎刑初字第55号刑事附带民事判决书已经产生法律效力。但是被申请人至今拒不履行判决书所规定的'赔偿义务。所以，无奈之下，提起强制执行申请，以保护自己的合法权利，维护法律的尊严。
潍坊市xx人民法院
xxx交警队：
xxx（当事人姓名），性别xx，年龄xxx，身份证号xxx，联系电话xxx，住址或单位xxxx
于20xx年x月x日x时x分，在xxx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项
xxxx交警队：
（当事人姓名）xxx，性别xx，年龄xx，身份证号xxxx，联系电话xxxx，住址或单位xxxxxxxx。
于xxxx年xx月xx日xx时xx分，在xxxxxxx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
申请人：xx，男，18xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：xx。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx。
敬礼！
工伤赔偿仲裁申请书
在一步步向前发展的社会中，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候需要注意问题。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的工伤赔偿仲裁申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。
申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx
被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
敬礼！
申 请 人一：黄××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年9月21日， 身份证号：4418231975092100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一：成××，性别：男，民族：汉族，出生：19××年8月21日， 身份证号：4418231994082100××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
申 请 人一：梁××，性别：女，民族：汉族，出生：19××年10月25日， 身份证号：4402271954102500××， 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙××村××号。
被申请人：xx海里水××橡塑厂
地址：xx海区里水邓岗北隅四××路
法定代表人：刘××
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付申请人支付一次性工亡补助金：26955元×20=539100元。
2、请求裁决被申请人支付申请人丧葬补助金：3850元/月×6元=23100元。
3、请求裁决被申请人支付申请人供养亲属抚恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合计：688200元
事实与理由:
邓坤是被申请人的生产工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，邓坤一人在车间上夜班，次日凌晨4时许，邓坤被发现仰卧在一台硫化机上，头部被压扁，已死亡。
20xx年10月17日邓×的妻子黄×向南海人社局申请工伤认定，南海人社局于20xx年12月15日作出佛南人社伤认（20xx）09724号工伤认定，认为邓坤死亡的情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定，认定邓×死亡不属于工伤，黄×通过行政诉讼，佛山中级人民法院作出（20xx）佛中法行终字第×号行政判决，判决撤销南海人社局所作的佛南人社伤认（20xx）097×号工伤认定，由该局在法定期限内对本案工伤认定申请重新作出处理。南海人社局重新调查核实，该局于20xx年4月3日作出佛南人社伤认（20xx）018×号工伤认定，认定邓坤死亡属工伤。此后，申请人多次找被申请人协商赔偿事宜，被申请人未赔偿。
申诉人为维护合法权益，依据相关法律法规，特提出申诉，请求贵委支持申诉人的全部仲裁请求。
xx海区劳动争议仲裁委员会
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
开封市劳动仲裁委员会
申请人：王xx，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼x单元xx号，电话：*********
被申请人：xx市xx有限责任公司
地址：xx市朝阳区xx街道xx号
法定代表人：李xx 职务：董事长
电话：******** 邮编：xxxx
申请事项和理由：
申请人王x诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年x月x日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于xx年x月x日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年x月x日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的'债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
xx市xx区人民法院
申请人：王x
xx年xx月x日
附件：xx人民法院民事判决书1份
申请执行人：xx，女，汉族，xx年8月13日出生，xx班学生，住xx楼3单元12号。
法定代理人：xx，xx之母亲，女，xx职工。联系电话：xx
被执行人：xx医院，住所地：xx路189号。
法定代表人：xx，女，xx院长，党委*。联系电话：xx。
请求事项
1。强制执行生效的(xx)豫法民提字第xx号河南省高级人民法院民事判决书所列明的xx之款项。
2。本案执行费用由被告负担。
事实与理由
申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于20xx年9月14日作出(20xx)豫法民提字第100号判决：xx市人民医院于判决生效后十日内给付xx医疗损害赔偿款26233.2元。
如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。
此致
xx市华龙区人民法院
申请人：xx宇
法定代理人：xx
xx年9月28日
申请人:
被申请人:医院，地址，联系电话。
法定代表人(负责人):姓名:职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由
20xx年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。
至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。
至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。
因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。
不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。
从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。
被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的`治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。
对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。
鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
申请人 ：
性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话：
被申请人：
地址： 联系电话：
法定代表人： 职务：医院院长 联系电话：
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
2014年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2014年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。2014年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2014年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：
一，2014年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
二，2014年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。
三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。
四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的.边缘。
综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。
此致
申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。
代理人：________事务所律师
被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。
请求事项
请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。
事实和理由
________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。
望贵院批准。
此致_________人民法院
XX县*局交警大队：
当事人李XX，男，1967年生，身份证号xxxx，车辆牌号云xxx， 联系电话xxxx，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组， 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至张XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求*机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
xxxx交警队:
(当事人姓名)xxx,性别xx,年龄xxxx,身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx,联系电话xxxxxxxxxx,住址或单位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分,在xxxxxxxxxxxx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请 求 事 项
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
xxx：
当事人：xxx于20xx年x月x日x时在xx地方发生交通事故，现请求*机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：xxxxxx
调解涉及交通事故的.所有赔偿费用xxx
申请人（代理人）：xxx
申请人：xx，男，18xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。
被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：xxxxx
xx人民法院
工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请范文
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盗窃赔偿申请书范文1000字
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