工亡赔偿协议书

工亡赔偿协议书的

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　乙方： (死亡职工 之妻/夫)

　　身份证号：

　　住所：

　　鉴于：

　　乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着*等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)、( 省实施<工伤保险条例>办法)达成赔偿协议如下：

　　第一条 赔偿对象

　　1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围；

　　2、乙方承诺已得到以上所有*亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的`法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；

　　2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

　　第二条 赔偿金额及方式：

　　按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，

　　其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。

　　除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元；

　　第三条 赔偿效果

　　1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其*亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关*部门投诉本事件或有任何异议。

　　2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。

　　第五条 违约责任

　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　第五条争议解决

　　本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

　　第六条 其他

　　本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　(以下无正文，为(赔偿协议)双方之签字页)

　　甲方：

　　法定代表人或授权代表签字：

　　签订日期： 年 月 日

　　乙方：

　　签订日期： 年 月 日

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工亡赔偿协议书 (菁华8篇)

甲方：

住所：

乙方：

身份证号：

鉴于：（工亡事故概述及调解背景）

经甲乙双方自愿、*等协商一致，达成如下协议：

第一条本协议为双方*等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示。

第二条甲方支付乙方以下费用：一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金以及其他合理费在内共计人民币元整（￥元）。乙方完全同意接受前述赔偿款额。

第三条支付方式：

年 月 日由甲方支付元（￥元）给。指定收款账户（开户银行：，账号：，账户名：，详见《附件3》）。

第四条乙方同意委托（具体授权委托手续见《附件4》）全权代为领取前述全部由甲方支付的费用后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理方式、后果均与甲方无关。

第五条甲方支付乙方前述全部费用后，双方债权全部结清，且所有纠纷一次性了断、终结。乙方不得再就此事向甲方主张任何权利、任何费用，也不得就本次事件向甲方提起任何诉讼、仲裁。

第六条本协议签订后，双方均须全面遵守履行，如有任何一方违约的，违约方需向守约方支付违约金人民币三万元整。如乙方违反本协议约定，还需退还甲方支付的前述费用人民币元整（￥元）。

第七条本协议为一次性处理终结协议，协议签订后，双方再无其它争议。

第八条本协议自甲乙双方签字（盖章）之日起生效。

第九条本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，一份交由人社部门备案，均具有同等法律效力。

第十条“甲乙双方就本调解协议中涉及各类通知、协议等文件，以及发生争议纠纷时相关文件和法律文书送达时的送达地址及法律后果作如下约定：

1、甲方确认其有效的送达地址为；乙方确认其有效的送达地址为。

2、前述地址适用范围，包括双方非诉时各类通知、协议等文件，以及就本合同发生争议纠纷时相关文件和法律文书的送达，同时包括在争议进入劳动人事争议仲裁、民事诉讼一审、二审、再审和执行程序。

3、任何一方的送达地址需要变更时应当履行通知义务，通过的方式通知对方，确保对方知悉。未按前述方式履行通知义务，双方所确认的`送达地址仍视为有效送达地址。”

第十一条因履行本协议发生争议，甲乙双方可协商解决，如通过协商无法解决的，任何一方均可向本协议签订地人民法院提起诉讼，解决纠纷。

第十二条经甲乙双方共同确认：对协议同项下条款文义有充分理解和把握，知悉所享有的权利及应承担的义务及违约后将承担的责任，且不存在重大误解等意思表示不真实的情形。

第十三条其他约定。

甲方（盖章）：

法定代表人或授权委托人（签字）：

签订日期：

签订地点：

乙方（签字）：

签订日期：

签订地点：

附件：

1、乙方身份证复印件；

2、乙方《户口簿》复印件；

3、收款银行账号。

4、指定收款授权委托书；

甲方：

法定代表人：

住所：

乙方： （死亡职工 之妻/夫）

身份证号：

住所：

鉴于：

乙方之妻（夫） 系甲方工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着*等协商、互谅互让的原则，依据（工伤保险条例）、（ 省实施<工伤保险条例>办法）达成赔偿协议如下：

第一条 赔偿对象

1、甲方工亡职工（）的赔偿权利主体人员范围；

2、乙方承诺已得到以上所有*亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；

2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

第二条 赔偿金额及方式：

按照（工伤保险条例）及（ 省（工伤保险条例）实施意见）及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，

其他费用（包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等） 元。

除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

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工亡赔偿协议书5篇

　　甲方：__________________

　　法定代表人：____________

　　职务：__________________

　　乙方：__________________

　　身份证号码：____________

　　________________________

　　身份证号码：____________

　　乙方之子____________系甲方单位的工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，经抢救无效于________年____月____日死亡。____________，男，____________岁，身份证号码：__________________，供养亲属及直系亲属身份情况：

　　父亲：____________，年龄：______岁，

　　出生日期：________年____月____日

　　家庭住址：________________________；

　　母亲：____________，年龄：______岁，

　　出生日期：________年____月____日

　　家庭住址：________________________。

　　为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在*等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币__________________元（大写：__________________元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方__________________元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结____________的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其*亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的'权利。

　　乙方及其*亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关*部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回__________________市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

　　三、付款方式和付款时间

　　甲方于________年____月____日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、乙方保证在签署并协议时，确认其为____________的全部直系亲属，并已得到所有*亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

　　六、违约责任

　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币____________元（大写：__________________元整）作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　七、争议解决

　　甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

　　八、其他

　　本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方（盖章）：__________________乙方签字：__________________

　　签订时间：________年____月____日

　　甲方：

　　法定代表人：

　　乙方： （系死者父亲，身份证号： ）

　　（系死者母亲，身份证号： ）

　　乙方亲属 系甲方劳动者，发生工亡事故前被派遣至 XXXXXXXXXXXXXXX工作。 年 月 日 时许，在XX公司 从事工作期间，因 死亡。为妥善处理 死亡后的工亡赔偿事宜，经双方协商，达成如下协议，以资当事各方共同遵守：

　　一、本次事件，就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

　　二、赔偿款项

　　1.甲方自愿向乙方一次性赔偿人民币 整（￥ 元 ）作为对乙方亲属的补偿。上述费用包括法定的`全部赔偿项目：死者一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

　　2.上述赔偿的各项费用已经包含工亡赔偿法律规范和规定的全部应当赔偿的项目，对此甲乙双方均无异议，并结合本案实际对相关法律规定进行了充分的了解。

　　3.除上述赔偿款外，甲方不再支付任何其他费用。其他在医院太*间所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸。以及处理后事、处理后事过程中因民间*俗等产生的全部费用，均由乙方自行承担；

　　4.乙方自愿接受甲方的上述赔偿，同意甲方的赔偿数额。

　　5.双方达成协议并在本协议上签字后，由XX市劳动仲裁争议委员会以调解书形式确认本协议且乙方将 尸体火化或将尸体运走自行处置由乙方将停尸费用结清后，甲方将上述 万元赔偿款一次性付清。

　　6.乙方领取款项后，自行在其内部进行分配，分配事宜概与甲方无关，甲方不予干涉。

　　三、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者 关系的有效证件及证明（身份证、户口本、户籍证明、*机关的证明等），并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

　　四、乙方同意接受上述约定赔偿款，并就本起工亡赔偿事宜一次性了结，乙方保证自己系本案的合法求偿权利主体，排除其他权利主体的存在。承诺接受上述赔偿款后，不再另行以任何理由通过任何渠道再次或者重复主张赔偿要求或到甲方处闹事，否则，甲方有权收回已支付的全部赔偿款，并要求乙方赔偿给甲方造成的一切经济损失。

　　五、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方的实际情况的基础上形成的，各个条款均系甲乙双方及其代理人的真实意思表示，不存在任何违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

　　六、本协议自双方协议当事人及代理人签字后生效。任何一方不得以任何理由变更、解除。

　　七、本协议一式叁份，甲、乙双方各持壹份，XX市劳动争议仲裁委员会留存壹份，如甲、乙双方所持协议有不一致之处，以XX市市劳动争议仲裁委员会处留存的为准。

　　甲方： 乙方：

　　法定代表人： 身份证号：

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工亡赔偿协议

工亡赔偿协议

　　在社会发展不断提速的今天，协议使用的情况越来越多，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。那么你真正懂得怎么写好协议吗？以下是小编精心整理的工亡赔偿协议，仅供参考，希望能够帮助到大家。

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　乙方： (死亡职工 之妻/夫)

　　身份证号：

　　住所：

　　鉴于：

　　乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着*等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)、( 省实施<工伤保险条例>办法)达成赔偿协议如下：

　　第一条 赔偿对象

　　1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围；

　　2、乙方承诺已得到以上所有*亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；

　　2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

　　第二条 赔偿金额及方式：

　　按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，

　　其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。

　　除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元；

　　第三条 赔偿效果

　　1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其*亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关*部门投诉本事件或有任何异议。

　　2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。

　　第五条 违约责任

　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　第五条争议解决

　　本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

　　第六条 其他

　　本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

　　(以下无正文，为(赔偿协议)双方之签字页)

　　甲方：

　　法定代表人或授权代表签字：

　　签订日期： 年 月 日

　　乙方：

　　签订日期： 年 月 日

　　甲方：______广州市工程有限公司

　　法定代表人：______，职务：______经理

　　乙方：______刘，刘三之父，身份证号码：______

　　黄，刘三之母，身份证号码：______

　　乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于xx年xx月xx日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘三，男，xx岁，身份证号码：______，供养亲属及直系亲属身份情况：______

　　父亲：______刘，年龄：______50岁，出生日期：______ 年 月 日，家庭住址：______ ;

　　母亲：______黄，年龄：______45岁，出生日期：______ 年 月 日，家庭住址：______ 。

　　为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在*等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：______

　　一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 元(大写：______ 元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其*亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

　　乙方及其*亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关*部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

　　三、付款方式和付款时间

　　甲方于x年xx月xx日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有*亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

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赔偿协议书

赔偿协议书【荐】

　　在现在社会，很多地方都会使用到协议，签订协议可以约束双方履行责任。想写协议却不知道该请教谁？以下是小编整理的赔偿协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　甲方:

　　乙方:

　　甲、乙双方经友好协商,

　　乙方自愿自行修理因甲方施工损坏之房屋。为明确双方权利和义务特定签订立本协议书。

　　一、乙方房屋坐落在,建筑面积*方米。

　　二、受损房屋处置原则:

　　一是乙方自修原则;

　　二是双方约定赔偿原则。甲方对此无异议。

　　三、在房屋修理期间,乙方自行解决因自修房屋给日常生活带来各种困难。

　　四、甲方应尽义务:

　　(1)因乙方自修房屋,考虑到甲方施工和房屋修复造成乙方房屋结构以及装璜损坏,并因此给乙方租户生活带来的各种不便,由甲方一次性付给乙方房屋赔偿费人民币xx元(大写),由乙方自行修理房屋和恢复室内装潢。

　　(2)根据本承诺书第四条:甲方给予乙方各项费用合计人民币xx元,上述费用由甲方自本协议书签订之日起15日内一次性付给乙方。

　　(3)如果房屋以后发生质量问题,并经检测确认确实由于甲方此次施工导致的,甲方仍然需要支付修复乙方修复房屋所需费用。

　　五、本承诺书经双方签字盖章后即生效,任何方不得以任何理由无故变更和解除,否则应承担责任。

　　六、本承诺书一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份。

　　甲方[签章]

　　乙方[签章]

　　xx年x月x日

　　甲方：____

　　乙方：____ 身份证号：____ 户籍地址：____（以下简称乙方）

　　甲方在昌宁至翁堵水泥路建设施工中，于_____年_____月_____日，雇佣乙方进行水泥路面施工，甲乙双方发生劳动雇佣关系。_____年7月17日下午，乙方在工作期间发生意外事故，导致乙方小腿受伤，经及时送往医院治疗后康复，但膝盖下10厘米左右被迫截肢，经伤残鉴定为五级伤残。

　　为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题，甲乙双方在*等自愿的基础上友好、一致协商，并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果，双方就乙方伤残赔偿达成如下一致条款，并签订本协议，以共同信守。

　　一、甲方负责支付7月17日至8月5日乙方住院期间一切费用（乙方已确认，在签订本协议前，甲方已全部付清）。

　　二、甲方于本协议签订之日起_____内，应向乙方支付一次性赔偿人民币_____元。

　　三、乙方同意甲方分_____次支付本协议“第二条”规定的款项。乙方收到相应款项后应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。

　　四、本次赔偿属一次性解决，已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后，除本协议规定的赔偿外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，双方之间无其它纠葛，乙方发生任何事情与甲方无关。

　　五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

　　六、如任何一方违约，须于违约之日起一月内支付对方贰拾万元（￥：20000000元）的违约金，并另行司法程序。

　　施工队（甲方）：

　　甲方代表（签字）：

　　劳动者（乙方签字）：

　　见证人（签字）：

　　签署日期：_____年_____月_____日

　　甲方：______

　　乙方：______

　　乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着*等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元（大写：人民币______），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____元（大写：____），于____年____月____日付清。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____%。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的____%的违约金。

　　6、本协议为双方*等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公*、合理。

　　7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　8、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方（签章）：________

　　乙方（签章）：____

　　联系电话：_

　　联系电话：_____

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工亡补偿协议书经典版 (菁华1篇)

甲方：_______________

乙方：_______________

(工亡职工的父母，配偶和成年子女，身份证号：_______________ )

乙方的亲属 于 _________年 _________月进入甲方单位工作，其间于 _________年 _________月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：_______________

补偿金计算：_______________丧葬补助金，按照上一年职工月*均工资6个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。

补偿金额：_______________经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 万元。

支付时间：_______________在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

其他责任：_______________甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

协议文本：_______________本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。

甲方(签章)：_______________

_________年 _________月 _________日

乙方(签章)：_______________

_________年 _________月 _________日

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单位工亡补偿协议书 (菁华1篇)

甲方：

乙方：

乙方的亲属 于 年 月进入甲方单位工作，其间于 年 月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：

补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月*均工资 个月的标准计发;一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资 个月的金额。供养直系亲属抚恤金。

补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 万元。

支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。

甲方[签章]：

年 月 日

乙方[签章]：

年 月 日

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工亡申请书3篇

　　申请人:刘某，男，19xx年x月x日出生，无业，汉族，住xxxxxxxxxxxxxxx。现暂住xxxxxxxxxxxx。联系电话:xxx。

　　被申请人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx

　　法定代表人:唐x，该院院长。

　　请求事项:

　　请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

　　事实和理由:

　　被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。

　　20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。

　　综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

xx市劳动仲裁委员会

　　申请人:应，男，汉族，x年x月x日出生，住xx市xx区xx镇xx。

　　申请人:会，女，汉族，x年x月x日出生，住xx市xx区xx镇xx。

　　被申请人:xx筑装饰材料有限公司xx分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx.

　　区xx镇xx。

　　诉讼请求:

　　请求确认*与被申请人的`劳动关系。

　　事实及理由:

　　20xx年初，*进入xx建筑装饰材料有限公司xx分公司(又名xx建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔xx装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往xx中山医院xx分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者*的儿子和母亲。*死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

xx市劳动仲裁委员会

　　申请人：___，女，汉族，________年____月____日出生，住____县____镇____村____自然村，身份证号：_______________________。

　　被申请人：____市____建筑安装有限公司，住所地____市____区____镇____村，联系电话：

　　法定代表人：张____

　　仲裁请求：

　　请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：166704元。

　　事实和理由：

　　申请人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月______日因病医治无效死亡。李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。

　　综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。

　　此致____市____区劳动仲裁委员会

　　申请人：____

　　________年____月____日

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